本の杜10　委託伝票フォーム

サークル情報

サークル名

　　（例：杜ガーデン）

スペースNo

　　（例：委託99）

入金情報

委託売り上げ金の情報に必要となります。

銀行名

　　（例：ゆうちょ銀行）

店舗名

　　（例：〇二八店）

預金種別

　 　普通 　当座 　貯蓄 　

口座番号

口座名義

返送先情報

郵便番号（要ハイフン）

住所(都道府県〜番地迄)

住所(アパート・マンション名/一軒家は空欄可)

※スペースは入力しないでください
　

電話番号

委託作品情報

1種類目

　作品名　　：
　頒布価格　：
　搬入数　　：
　見本誌提出： 提出有り 提出無し（過去提出済み） 提出無し 　

2種類目

　作品名　　：
　頒布価格　：
　搬入数　　：
　見本誌提出： 提出有り 提出無し（過去提出済み） 提出無し 　

3種類目

　作品名　　：
　頒布価格　：
　搬入数　　：
　見本誌提出： 提出有り 提出無し（過去提出済み） 提出無し 　

4種類目

　作品名　　：
　頒布価格　：
　搬入数　　：
　見本誌提出： 提出有り 提出無し（過去提出済み） 提出無し 　

5種類目

　作品名　　：
　頒布価格　：
　搬入数　　：
　見本誌提出： 提出有り 提出無し（過去提出済み） 提出無し 　

6種類目

　作品名　　：
　頒布価格　：
　搬入数　　：
　見本誌提出： 提出有り 提出無し（過去提出済み） 提出無し 　

その他

メールアドレス（控え送信に必要です）

備考・連絡事項・特記事項など